Как чрезмерная забота о здоровье стала болезнью XXI века
Люди

Как чрезмерная забота о здоровье стала болезнью XXI века

1
1275

Никогда ещё человек не жил так долго. Мы победили полиомиелит и научились делать пересадку сердца. У нас есть антибиотики, вакцинация и генотерапия. Почти каждую неделю мы узнаём о новом прорыве. Но современная медицина далеко не так совершенна, как мы думаем. В книге «Помогает ли нам медицина? Введение в XXI век» (вышла в проекте «А + А» издательства Ad Marginem и дизайн-студии ABCdesign) Джулиан Шизер, советник по этике и правам человека во «Врачах без границ», рассказывает, почему это так.

Вика Васина

Редактор


Раньше медицина нападала на жестоких убийц — холеру, туберкулёз и полиомиелит, — а теперь она всё больше занимается улучшением самочувствия. Зачем ограничиваться профилактикой, когда с помощью тех же методов можно улучшить повседневную жизнь? Если лекарства для людей с дефицитом внимания могут ускорить мышление тех, кого считают нормальными, почему бы не принимать эти лекарства? А учитывая то, насколько высоко мы оцениваем умственное превосходство, почему бы не сделать эти наркотики обязательными? Разве мы не должны раздавать их школьникам так же, как планшеты или учебники?

Генная инженерия повышает вероятность изменений от поколения к поколению — возможны как исключение нежелательных черт, так и внедрение желательных. Пусть ни один здравомыслящий человек не жалеет об исчезновении хореи Хантингтона (наследственное дегенеративное расстройство мозга и нервной системы, ведущее к деменции и смерти — прим. ред.). Но если не говорить о самых ужасных болезнях, то возникают глубокие и сложные вопросы: учитывая огромную пользу человеческого разнообразия, можем ли мы с уверенностью сказать, какие черты желательны, а какие — нет? И кто должен принимать такие важные решения? Медицинские технологии могут увести нас очень далеко от гуманности в лечении больных.

Один из самых насущных вопросов: можем ли мы себе это позволить?

Каждая страна борется за то, чтобы покрыть растущие расходы на здравоохранение. Причины роста затрат неоднозначны. Частично они связаны с феноменальными успехами медицины. Благодаря борьбе со старыми инфекционными заболеваниями, лучшему питанию, усовершенствованию санитарно-гигиенических условий и более здоровой окружающей среде ожидаемая продолжительность жизни, по крайней мере, на Западе, резко возросла. Но долголетие приводит к болезням старения. Редко излечимые в обычном смысле, они могут годами требовать всё более дорогостоящей медицинской помощи. С возрастом сопутствующие заболевания могут множиться, а полифармация (одновременное назначение нескольких лекарств или злоупотребление ими — прим. ред.) зачастую оказывается дорогим подходом, не приносящим желаемого результата.

Изобилие принесло свои болезни. Нищета — первый из факторов, выделенных сэром Уильямом Бевериджем (1879–1963) в 1942 году и представляющих зло для общества (за нищетой следуют болезни, невежество, нездоровые условия жизни и лень), — практически исчезла, по крайней мере, на Западе. Смерть от голода — редкость. Но изобилие привело к резкому повышению уровня ожирения с сопутствующими ему расстройствами: диабетом, скелетно-мышечными проблемами, сердечно-сосудистыми заболеваниями. По-видимому, отчасти к этому привёл высокий уровень экономического развития. Пищевая промышленность поставляет конвейерные полуфабрикаты по низким ценам. Окружающая среда всё больше способствует ожирению. Мы не только окружены дешевой и калорийной едой, но мы также садимся за руль или пользуемся общественным транспортом вместо прогулок. Трудовая жизнь становится всё более сидячей, свободное время часто проходит перед экранами. Комфорт убивает нас.

<...>

Члены гражданской обороны Саудовской Аравии используют вилочный погрузчик, чтобы переместить 20-летнего Халеда Мохсена Шаэри из его дома в Джизане и подготовить его для перелета в столицу Эр-Рияд для лечения, 2013 год. Шаэри весит около 610 кг и страдает от тяжелого ожирения. Борьба со средой, вызывающей ожирение, пропаганда физической активности и здорового питания являются неотложными задачами общественного здравоохранения в мировом масштабе. Фото: Faisal Nasser / Reuters

Сегодня существует медицинско-промышленный комплекс. Клиническая практика поддерживается сетью влиятельных корпораций, которые ищут рынки сбыта для своих товаров и услуг. Отчасти это приносит пользу. Но корпорации нацелены на поиски прибыли. Чем шире сфера охвата медицины, тем больше состояний, которые поддаются лечению, тем больше пациенты требуют лечения и тем выше прибыль. В результате стоимость лекарств неумолимо растёт, опережая нашу возможность заплатить за них.


Фармацевтическая промышленность является мощным двигателем «медикализации», в результате чего всё больше и больше аспектов человеческой жизни входят в сферу забот медицины. А у всех лекарств есть побочные эффекты


Достижения в области нейробиологии помогли человечеству проникнуть в тайны мозга. Раскрытие этих тайн манит нас, но возможность прямого медицинского вмешательства в мозг поднимает этические вопросы. Фото: Luca Sage

Кроме того, в медицине наблюдается кризис доверия. Доверие, столь важное в отношениях между врачом и пациентом, разрушается. Частично это связано с растущим знанием о погрешностях медицины, отчасти из-за наступления информационной эпохи и роста осведомлённости пациентов. Но пациенты могут запутаться в узкоспециализированных областях современной медицины — опыт болезни растворяется в тайном языке биохимии.

<...>

Как ни парадоксально, но чем здоровее мы становимся, тем больше лечимся. Вместе с ростом количества видов предлагаемых медицинских услуг растёт и число неврозов. Кроме того, лекарства от множества болезней — шизофрении, болезни Альцгеймера, даже от простуды и её опасного спутника — гриппа — до сих пор не изобретены. Успехи медицины приводят к непредвиденным последствиям. Из-за долголетия мы стали намного чаще болеть в старости. Можем ли мы быть уверены, что медицина движется в правильном направлении? Чем больше мы узнаём, тем больше понимаем, насколько сложно устроен человек. Несмотря на весь оптимизм в отношении расшифровки генома человека, мы пока не умеем лечить болезни путём редактирования генов. Не так много заболеваний зависит от отдельных генов. Большинство самых мучительных и изнурительных болезней, таких как депрессия, возникают скорее в результате сложного взаимодействия генов, среды, воспитания и удачи. Новая наука эпигенетика доказала, что факторы окружающей среды могут запускать экспрессию определённых генов — и эти изменения могут быть наследственными. Мы — нечто большее, чем простое отражение нашей ДНК. Не настало ли время умерить технологический задор, обходящийся нам так дорого? …Если долголетие приводит к старческой немощи, множеству заболеваний и потере возможности жить самостоятельно, должна ли медицина любой ценой поддерживать жизнь, независимо от её качества? Какова цель медицины сегодня?

Медицина находится на острие технологий, но вызывает вопросы как о рациональном использовании ресурсов, так и об экономической эффективности. На фото — хирургический робот Да Винчи. Фото: DVIDS

Когда количество лечебных мероприятий растёт, а состояние здоровья не улучшается, мы сталкиваемся с избытком медицины.

Рак щитовидной железы — это классический пример чрезмерной диагностики и избыточного лечения. В научной статье 2013 года американский исследователь Хуан Брито и его коллеги доказали, что использование всё более совершенных диагностических методов привело к трёхкратному увеличению выявления папиллярного рака щитовидной железы за последние 30 лет, при этом уровень смертности никак не изменился.

Фармацевтические компании и производители медицинского оборудования весьма заинтересованы в расширении перечня заболеваний.


«Влияние медицины лишь в небольшой степени зависит от её способности излечивать больных. Это всегда было и остаётся правдой» — Рой Портер, историк медицины


В 2014 году австралийский медицинский журналист Рэй Мойнихан и его коллеги изучили 16 государственных и международных руководств для врачей, опубликованных в период с 2000 по 2013 год, которые определяли диагностические критерии для 12 распространённых заболеваний в США. В десяти руководствах определение болезней расширялось, в одном — сужалось, для остальных пяти данные не были однозначными. Руководители 12 комиссий и около 75% составителей этих руководств были связаны с фармацевтическими корпорациями и промышленностью.

Медицинское обследование населения также может привести к чрезмерной диагностике и ненужному лечению. Обследование населения — это регулярные осмотры групп людей, обычно без каких-либо симптомов, для выявления отдельных расстройств. С помощью обследований можно выявить тех, у кого симптомы ещё не появились, но существует риск заболеть опасными болезнями, например раком. Но у такого подхода есть и отрицательные стороны. Скрининговые тесты не всегда точны — они могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Когда заболевание диагностируется, — хотя болезнь может никогда и не развиться, — люди начинают принимать ненужные лекарства.

Предприниматель Джаред Розенталь запустил мобильный центр для тестирования ДНК в 2010 году. Взрыв популярности диагностики, нацеленной непосредственно на потребителя, означает, что люди могут узнать о своем здоровье больше. Насколько эта информация помогает получить полезные клинические результаты — другой вопрос.B Вполне возможно, что информация, полученная благодаря тестовым наборам для определения ДНК в домашних условиях, потребует тщательного медицинского истолкования. Изобилие информации — это не всегда хорошо. Тестирование может привести к чрезмерной диагностике и дорогостоящему ненужному лечению. Фото: Barcroft Images / Getty Images

За последние несколько десятилетий учёные-медики сформировали серьёзные требования к доказательной медицине. Данные, полученные в результате рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), должны заменить традиционные подходы в клинической медицине.

Были и достижения: врачи, руководствуясь указаниями по лечению, основанными на данных исследований, значительно продвинулись в лечении астмы и профилактике послеоперационной эмболии. Но РКИ часто фокусируются на отдельных расстройствах, не обращая внимания на сложные сопутствующие заболевания. В реальной жизни сопутствующие заболевания встречаются часто, так что уместно задать вопрос — насколько полезны РКИ для клинической практики? Буквальное следование стандартным указаниям может привести к тому, что врачи в конечном счёте перестанут обращать внимание на пациентов, а будут руководствоваться лишь статистически усреднёнными данными. Фармацевтические компании часто проводят исследования, и между разработчиками лечебных руководств, основанных на фактических данных, нередко возникают конфликты интересов. Профессор Стэнфордского университета Джон Иоаннидис выявил ещё одну серьёзную причину для беспокойства. Он доказал, что многие опубликованные исследования не вызывают доверия.

<...>

Предприниматель Джаред Розенталь запустил мобильный центр для тестирования ДНК в 2010 году. Взрыв популярности диагностики, нацеленной непосредственно на потребителя, означает, что люди могут узнать о своем здоровье больше. Насколько эта информация помогает получить полезные клинические результаты — другой вопрос.

B Вполне возможно, что информация, полученная благодаря тестовым наборам для определения ДНК в домашних условиях, потребует тщательного медицинского истолкования. Изобилие информации — это не всегда хорошо. Тестирование может привести к чрезмерной диагностике и дорогостоящему ненужному лечению. Фото: Barcroft Images / Getty Images

Джулиан шизер 


Cоветник по этике и правам человека в ряде ведущих британских и международных медицинских организаций, в том числе в международной неправительственной организации «Врачи без границ». 

Мы больше не умираем спокойной и естественной смертью. Мы умираем в палатах интенсивной терапии, подключённые к множеству устройств, или в домах престарелых, среди чужих людей. Можно ли назвать такую медицину правильной? Что мы продлеваем — жизнь или страдания умирающих?

Несколько недель перед смертью пациента заполнены чередой больничных медицинских процедур, большинство из которых бесполезны. За последние 20 лет вышло множество исследований, доказывающих, что «неэффективное лечение» в конце жизни получило широкое распространение. Причин тому много: сложность точного предсказания наступления смерти, различные защитные механизмы психики — от боязни медицинского персонала получить судебный иск до нежелания, чтобы в их смену кто-то умирал. Врачи хотят доказать родственникам умерших, что они сделали всё возможное. Более 10% американцев с раком в последней стадии проходили химиотерапию в последние две недели жизни, несмотря на то что результата от неё не было. 8% перенесли операцию на последней неделе жизни. Неужели вот так мы хотим провести свои последние дни?

Джулиан шизер (phd)


Cоветник по этике и правам человека в ряде ведущих британских и международных медицинских организаций, в том числе в международной неправительственной организации «Врачи без границ». Занимается вопросами здравоохранения и прав человека, гуманитарной этики, медицинской этики во время военных конфликтов, этики общественного здравоохранения и распределения ресурсов в Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS).

Акцент на высокотехнологичной терапии, подразумевающей подсознательный отказ принять неизбежность смерти, может привести к недооценке хорошей паллиативной помощи. Если врач понимает неизбежность смерти, он может облегчить процесс умирания пациента и дать ему шанс использовать оставшееся время своей жизни наилучшим образом. В настоящее время предсмертный медицинский уход сводится к бесплодным попыткам отсрочить неизбежное с помощью высоких технологий. Выгоду от такого подхода получают лишь производители и поставщики платных медицинских услуг. Необходимы ли такие большие затраты на эти бесплодные попытки?


Большинство решений о лечении принимаются в условиях неопределённости


Медицина может достигать впечатляющих результатов. Но, как мы видим на примере медикализации смерти, увеличение количества применяемых лекарств не всегда приводит к увеличению эффективности лечения. Иногда чрезмерное лечение вредно: выгода неочевидна, а затраты внушительные. Как мы увидим в третьей главе, существуют весомые причины, благодаря которым медицина проникает во всё большее число областей человеческой деятельности.

Неужели жизнь — это только медицинский феномен?

Фотография на обложке: Image Sourse / Getty Images

1 комментарий

Написать комментарий